08 abril, 2012

A ENFERMAGEM E AS ELEIÇÕES MUNICIPAIS DE 2012


Se um profissional de Enfermagem sair a rua e perguntar para o primeiro popular que passar “qual é o trabalho do enfermeiro”, é provável que vá ouvir que ele é o ajudante do médico, que faz o que ele manda: vê a pressão, aplica injeção e faz curativo.
Se repetir a pergunta para dez pessoas, ainda é provável que ouça a mesma coisa. Para coisa diferente vai ter que perguntar para muitas outras, pois é provável que um número muito reduzido de pessoas tenha realmente conhecimento das funções que o enfermeiro pode e deve executar.
E a situação pode ser ainda mais grave: existem até profissionais de enfermagem que responderiam isto. Talvez não se encontrem muitos, mas nos serviços é possível encontrar quem faça apenas isto.
O circulo é vicioso. Não adianta culpar as pessoas por desconhecimento, por ignorância como se elas fossem às culpadas por essa visão. O próprio enfermeiro construiu e constrói essa imagem todo dia. O que o cidadão comum pensa é um reflexo do que vê no dia-a-dia dos serviços de saúde.
Felizmente hoje já podemos descontruir essa imagem e há enfermeiros e enfermeiras engajadas em mudar isso. Ainda são poucos, mas obstinados em construir um futuro melhor para nossa milenar profissão.

SOBRE O SABER/FAZER DA ENFERMAGEM
O saber da Enfermagem é o cuidado[1]. O cuidado, como saber ou como fazer pode se manifestar de diferentes aspectos, entre eles procedimentos técnicos como verificar pressão, aplicar injeção ou fazer curativo. Mas pode se materializar em atitude, como o modo de ser, de falar ou de ouvir, de entender, explicar ou buscar solução. Cuidado “É anterior à atitude, pois se encontra na raiz, no modo de ser e de se relacionar do ser humano[2]:465.”  O cuidado é ou deveria ser promoção de saúde[3].  E é neste ponto que quero conversar com o cidadão que precisa de cuidado no cotidiano dos serviços de saúde, mas principalmente com os políticos, com os candidatos a vereadores, a prefeito, aos futuros ocupantes de cargos de confiança das futuras administrações em todo Brasil.
A compreensão do cuidado vai além do fazer, ele é antes de tudo um agir, uma postura, um jeito de ser. Um ato ético primordial. “A Enfermagem, na qualidade de área de conhecimento da saúde, tem pesquisado e refletido sobre o termo ‘cuidado’, tomando para si inclusive a arte de cuidar[4]:24 (...)”.
Essa discussão parece muito teórica, mas pode fazer toda a diferença nos serviços de saúde dos diversos municípios do Brasil. Ainda hoje muitas administrações municipais contratam enfermeiros apenas porque este profissional compõe a equipe de saúde e há normas que obriga sua contratação. Por outro lado os serviços são estruturados de modo a minimizar o impacto do saber e do fazer deste profissionais. Ou seja, contrata-se o enfermeiro apenas para ajudar o médico, sem considerar o real potencial deste profissional.
Na maioria dos serviços o Enfermeiro é apenas uma figura decorativa ou destinada a organizar o serviço com as regras que beneficiam a assistência do médico e não exatamente do sujeito que demanda cuidado. Em muitos lugares nem mesmo uma sala o enfermeiro tem. É comum muitos enfermeiros passar o dia fazendo triagem ou pré-consulta para equipes médicas, o que é um desperdício de talento e recursos financeiros. Quem mais se prejudica com isso, além da profissão, é o cidadão que paga caro pelos serviços de saúde e não tem retorno satisfatório. Na mesma medida verifica-se que os serviços de saúde estão abarrotados. Há filas para tudo, insatisfação e demandas cada dia maior. Isso por uma serie de motivos, mas sobretudo por essa forma arcaica de organizar o serviço.
Uma dificuldade quase intransponível para as prefeituras do interior do país é contratar médicos  com perfil para trabalhar nas equipes de saúde da família. E mesmo sem perfil é difícil encontrar profissionais que aceitem morar na cidade ou trabalhar 40 horas semanas nas equipes. E quanto isso acontece geralmente ganham salários duas ou três vezes maior do que o salário do prefeito. Mas sem que haja alteração no quadro de dependência ou melhora da qualidade de vida o morador. Apenas fazem consultas, pedem exames e prescrevem medicações, como se a assistência à saúde se resumisse a isto.

SOBRE O SERVIÇO DE SAÚDE
Pode se dizer que um dos maiores problemas do serviço de saúde hoje são os recursos humanos. Ao menos desde o golpe militar de 1964, houve uma reorientação da formação médica, pautando o ensino nos problemas biológicos[5].  No entanto, em Atenção Primária à Saúde, é mais relevante o atendimento centrado no ser humano prevenindo doenças e promovendo saúde, o que não se consegue priorizando aspectos biológicos. Tarefa esta que cabe a todos os profissionais e é muito bem compreendido pela Enfermagem, melhor que por qualquer outra profissão.
Para trabalhar em APS os profissionais deveriam ter capacidade técnica, criatividade, iniciativa e vocação para trabalhar com grupos[6] Um trabalho necessariamente multiprofissional que vá além do atendimento meramente individual e incorpore a família e a comunidade[7], conhecimento e prática que a enfermagem domina sem dificuldade, pois faz parte de sua essência. No entanto a maioria dos profissionais que trabalham em APS ainda continua aprisionada ao modelo individual e fragmentado de atendimento[8] fruto do ensino pautado no relatório flexner. Agem como se saúde correspondesse ainda ao paradigma biologicista do século XIX e essa postura é maior e mais forte no profissional médico.
Para que a ESF e a Atenção Básica sejam realmente capazes de reorientar o SUS, precisa ser entendida não como “coisa” básica, simples ou elementar, mas como primordial, essencial, fundamental[9]. Esse entendimento, antes de chegar à população, precisa ser de profissionais e de gestores, pois a pouca importância que os profissionais dão a esta esfera tem consequências sérias na qualidade da assistência prestada à população. De um modo geral à maioria dos médicos interessa o trabalho nos hospital, pouca importância dá ao serviço de atenção básica e isso pode ser verificado no cotidiano dos serviços por qualquer membro do legislativo municipal ou do executivo. Secretários de Saúde não médico há de concordar, pois conhecem bem essa realidade.
As doenças mais prevalentes na população não despertam o interesse dos profissionais. São doenças simples e de simples tratamento, como por exemplo, doenças diarreicas e respiratórias, entre outras. Mas estas doenças podem e devem ser tratadas em unidades de saúde próximas a comunidade. Embora, na maioria das cidades isso não aconteça da forma como deveria e acabam sendo encaminhadas para os hospitais. E acontece porque o sistema é montado para que apenas o médico possa atender e resolver, sem levar em conta que Enfermeiros e outros profissionais estão aptos a enfrentar e solucionar essa situação até com mais eficiência e eficácia. Se não acontece ainda é porque estão desmotivados ou foram contratados profissionais sem perfil para o trabalho em saúde coletiva.
Hoje as unidades de saúde são pensadas de forma distorcida, principalmente por conta da educação biomédica e da gestão que busca resultados imediatos, só possíveis quando se pensa saúde como ausência de doenças. Não se leva em conta as tecnologias desenvolvidas no atendimento das necessidades da população, desconhecem seu modo particular de funcionamento e tentam impor o modo de trabalho hospitalar, que é o que a maioria dos  profissionais conhecem. E assim uma rica possibilidade de atenção integral à saúde da população é desperdiçada.
Os efeitos disto quase todo cidadão vivencia no cotidiano.
Pode-se até argumentar que as pessoas querem ser atendidas pelo médico, que não ficam satisfeitas em ser atendidos por outros profissionais, que buscam no serviço alivio para dor e se não recebem uma medicação vão embora reclamando da eficácia do serviço.
Isso não é mentira, mas deve-se considerar que esta forma de atendimento foi desenvolvida pelos profissionais. De um modo geral não se pode esperar nada além disto, pois não se tem mesmo. Portanto a população não pode ser responsabilizada por essa situação.
As pessoas não estão satisfeitas com os restritos cuidados oferecidos no serviço de saúde. Vão ao posto de saúde em busca do “remédio” do médico, mas em seguida vão ao benzedor, ao padre e ao pastor, pois não confiam totalmente no serviço oficial[10]. Esta conduta está longe de expressar apenas restrições financeiras ou dificuldades de acesso ao serviço oficial. Representa uma busca pela integralidade.
Com essa argumentação não estou defendendo que se desvie a demanda médica simplesmente para outros profissionais , isso não seria ético e nem honesto. É evidente que eles são subestimados no serviço e podem oferecer imensamente mais do que oferecem hoje. Mas isso não pode ser feito de qualquer jeito, como se estivessem quebrando um galho pela falta de médicos no serviço.  Precisa ser investido em uma nova forma de organizar o serviço, ou seja, em outro modelo assistencial que entenda a demanda para além da função meramente biofisiológica e curativa. Isto não é nada estranho, pois a integralidade pressupõe uma concepção de saúde/doença que incorpora o conceito ampliado de saúde e não se reduz a biomedicina.   “Nesse sentido, mais uma vez, as ações e serviços de saúde devem se organizar para atender à diversidade de necessidades das pessoas e dos grupos sociais”[11]:71-72.
O ministério da saúde[12] calcula que oitenta por cento ou mais da demanda por assistência no serviço de atenção primária pode ser atendido de forma resolutiva. Isso levando em conta a equipe mínima da ESF: Enfermeiro, Técnico de Enfermagem, Agentes Comunitários de Saúde, Médico e Odontólogo. Mas hoje além da equipe mínima pode-se contar com o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. São ao menos mais 3 profissionais de diferentes formações: Nutricionista, Profissional de Educação Física e Psicólogo, por exemplo. Ainda assiste-se a demanda ser majoritariamente atendida pelo profissional médico, mas qual a porcentagem de atendimentos resolutivos poderia ser realizada pelos profissionais não médicos, caso o serviço seja organizado de maneira a propiciar isto?
Esta é uma conta difícil de fazer. Difícil até de imaginar profissionais não médicos realizando atendimento sem a aquiescência deste e aceitação da população. Mas não é impossível acontecer, mas é claro, desde que o modelo assistencial mude. E mudar, no contexto, significa incorporar  o conceito ampliado de saúde do SUS, pois se saúde continuar sendo entendida com ausência de doença, não há como mudar o serviço oferecido.
Para mudar essa situação e incorporar um modo mais dinâmico e criativo de trabalhar estas questões no SUS, precisaria investir na construção de uma concepção de saúde diferente. Essa concepção já consta na Constituição Federal[13]. O Art. 196 diz que a saúde é direito de todos e que cabe ao estado garantir acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. Já a lei Lei Orgânica de Saúde[14] diz no artigo 3º que saúde depende dos fatores determinantes e condicionantes, entre outros, alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho e renda, educação, transporte, lazer, acesso aos bens e serviços essenciais. Entre esses serviços essenciais encontra-se o próprio sistema de saúde.
É com base na compreensão de que saúde não é simplesmente não estar doente; na compreensão de que o SUS tem como princípio a integralidade; na constatação de que é muito difícil encontrar profissionais de saúde com o perfil adequado para os SUS[15] e principalmente com disposição de cumprir algo mais do que os pressupostos do modelo biomédico clássico; na percepção de que este problema é maior em relação ao profissional médico; poderia ser pensada em estruturar serviços de APS mais adequado a realidade local, o que necessariamente quer dizer levando em conta a mão de obra disponível na região.
Como dito anteriormente isto parece impensável hoje, pois o serviço é todo estruturado em torno do atendimento médico, mas é possível, paulatinamente ir desconstruindo esse arranjo e implantando outros possíveis e coerentes com o contexto. Neste sentido há que considerar a Portaria nº 2.027, publicada no Diário Oficial da União (DOU), ela altera a Portaria nº648/GM/MS, de 28 de março de 2006, que determinava carga horaria de 40 horas para médicos no PSF. Com esta nova portaria à carga horária dos profissionais médicos da Estratégia de Saúde da Família/ESF pode ser de 20 horas e um mesmo médico pode desempenhar suas funções em até 3 equipes.
Aparentemente a portaria beneficia apenas médicos e torna mais precária a assistência a saúde da população. Mas pode ser aproveitada essa brecha legal para instituir um novo modo de assistência mais integral no serviço de saúde.
No cotidiano, pelos argumentos já expostos, o profissional médico costuma monopolizar as atenções de todos, tanto profissionais quanto população e sem a presença constante dele, um modo diferente de fazer pode ser estruturado, mas para isso precisa contar com um novo saber e um novo fazer. E a Enfermagem tem condições de oferecer esse suporte e melhorar a qualidade da assistência nas cidades.
A organização do serviço pode partir deste profissional e incorporar os demais conforme a demanda, inclusive contanto com o suporte do médico, que, neste novo modelo e respeitando a portaria 2.027, não precisar estar no serviço todos os dias.
Pode ser questionar sobre a necessidade de medicar as pessoas, mas isso não é necessário em todas as situações. Trata-se de uma habito médico medicalizar todas as pessoas. Isto não é saudável e precisa mudar. Nos caso em que for fundamental, como no tratamento de alguns tipos de hipertensão e diabetes, tuberculose e hanseníase e outras patologia prevalentes, pode-se desenvolver protocolos assistência com apoio das Secretarias Municipais de Saúde, Estaduais e câmaras de vereadores. Ainda assim haverá pessoas que necessitem de medicações alopáticas de prescrição exclusiva de médicos. Nestes casos o médico atenderia, nas pequenas cidades, com escala organizada e nas cidades maiores em um centro de especialidade de forma organizada.
Para a maioria das patologias e agravos existem muitas formas terapêuticas. Infelizmente grande parte dos profissionais não acreditam nelas ou não acreditam que as pessoas são capazes de segui-las ou simplesmente esqueceram como usar, mas elas podem  voltar a ser utilizadas, basta dar capacitação aos profissionais.

RESUMINDO
Senhores candidatos a prefeito e vereadores. Nestas eleições pensem o serviço de saúde de seu município levando em conta o que a Enfermagem pode oferecer à população. Legalmente todo enfermeiro está capacitado a fazer consulta de enfermagem, solucionar e/ou acompanhar tratamentos em diversas situações, com ou sem a presença de médicos, tais como:
·         hipertensão;
·         diabetes;
·         hanseníase;
·         tuberculose;
·         desnutrição;
·         baixo peso e sobrepeso, sobretudo infantil;
·         diarreias;
·         sofrimento difuso – saúde mental;
·         pré-natal e parto natural;
·         amamentação materna;
·         preventivo de câncer de colo de útero e mama;
·         doenças prevalentes na infância;
·         saúde do trabalhador;
·         imunização;
·         vigilância sanitária e epidemiológica e.
·         muitas outras.
Enfermeiros também são ótimos administradores e gestores. Inclusive, senhores candidatos a prefeito, enfermeiros são ótimos secretários de saúde.
Se quiser apresentar a sua comunidade um serviço de saúde municipal bem organizado e resolutivo, pode contar com a Enfermagem, pois ela sabe fazer isso desde a guerra da Criméia no século XIX. E desde então vem aperfeiçoando seu saber/fazer.

REFERENCIAS


[1] WALDOW, Vera Regina. Bases e princípios do conhecimento e da arte da Enfermagem. Petrópolis: Vozes, 2008.

[2] Prado EVd, Falleiro LdM, Mano. MA. Cuidado, promoção de saúde e educação popular – porque um não pode viver sem os outros. Rev APS. 2011;14(4):464-71.

[3] PRADO, Ernande Valentin; SANTOS, Adilson Lopes; CUBAS, Marcia Regina. Educação em saúde: utilizando rádio como estratégia. Curitiba: Editora CRV, 2009.

[4] SANTOS;, Á. D. S.; MIRANDA, S. M. R. C. D. A enfermagem na gestão em atenção primária à saúde. 1. Barueri-SP: Manole, 2007. 

[5] Ros MAd. O mapa do capital na saúde: cartel da formação médica. In: ANCA, editor. Pesquisa popular participativa - condições de vida e saúde São Paulo: ANCA; 2008. p. 55-60.

[6] Ronzani TM, Silva CdM. O Programa Saúde da Família segundo profissionais de saúde, gestores e usuários. Ciên & Saúde Colet 2008; (13):23-34.
[7] Brasil. Portaria 648 - Política nacional de atenção básica. Ministério da Saúde; 2006.

[8] Fonseca MLG, Guimarães MBL, Vasconcelos EM. Sofrimento difuso e transtornos mentais comuns: uma revisão bibliográfica. Rev. APS 2008; 11(3): 285-294.

[9] Paím JS. Gestão da atenção básica nas cidades. In: Paím JS, editor. Desafios para a saúde coletiva no século XXI. 3ª ed. Salvador-BA: EduFBA; 2008. p. 49-73.

[10] Minayo MCdS. Saúde e doença como expressão cultural. In: Minayo MCdS, Amâncio Filho AM, editors. Saúde, Trabalho e Formação Profissional. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 1997.

[11] Matta GC. Princípios e Diretrizes do Sistema Único de Saúde. In: Matta GC, Pontes ALdM (Org.).  Políticas de saúde: organização e operacionalização do sistema único de saúde. Rio de Janeiro: EPSJV / Fiocruz; 2007. p. 61-80.

[12] Saúde. C-CNdSd. Atenção Primária e Promoção da Saúde. 1ª ed. Brasília: CONASS; 2007.

[13] BRASIL, Constituição Federal 1988. Brasília: Senado Federal, 2010.

[14] BRASIL, Lei Federal n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. SUS é legal – Rio Grande Do Sul. Legislação Federal e Estadual. Out.2000, p.22.

[15] Almeida-Filho N. Higher education and health care in Brazil. The Lancet 2011;377(9781):1898-900.

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